LCA (Ligamento Cruzado Anterior)
LCA (Ligamento Cruzado Anterior)
Anatomía del LCA
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura intraarticular y extrasinovial. Su inserción proximal se sitúa en la porción más posterior de la cara interna del cóndilo femoral externo; se dispone en dirección distal-anterior-interna, abriéndose en abanico hacia su inserción distal en la región antero interna de la meseta tibial entre las espinas tibiales.
Función del LCA
Vascularización e Inervación
Mecanismo de Lesión
El ligamento cruzado anterior puede lesionarse de varias maneras; frecuentemente se da en la práctica deportiva, siendo el mecanismo más común de lesión por trauma directo o colisión en Rotación interna de varo ó Rotación externa de valgo y de forma indirecta donde habitualmente están involucradas fuerzas de desaceleración, hiperextensión y rotación excesiva como: Cambiar rápidamente de dirección, hiperextensión violenta y aterrizar incorrectamente después de un salto.
Factores de Riesgo
- Ambientales: tipo de superficie del campo de juego, equipo de protección, condiciones meteorológicas y calzado.
- Anatómicos: alineación de la extremidad inferior, laxitud articular, fuerza muscular, surco intercondíleo y tamaño del LCA.
- Hormonales: efecto de los estrógenos sobre las propiedades mecánicas del LCA y mayor riesgo de lesión durante la fase preovulatoria del ciclo menstrual.
- Biomecánicos: alteración del control neuromuscular que influye en los patrones de movimiento y en las cargas articulares incrementadas.
- La fatiga es un factor adicional de riesgo para lesiones sin contacto del LCA.
Síntomas
- Dolor intenso
- Tumefacción articular leve
- Sensación de fallo-inestabilidad de rodilla
- Sensación de crujido que se acompaña con la falta de fuerza completa.
- Importante acumulación de sangre dentro de la articulación de la rodilla durante las primeras 12 horas.
- Se acompaña de calor local y edema cojera antálgica e impotencia funcional por dolor.
- Presentan incapacidad para reincorporarse y cargar su propio peso sin ayuda e inclusive para continuar la deambulación
Imágenes diagnósticas
● Radiografías simples para descartar si hay fractura, se deben tomar las siguientes proyecciones anteroposterior con soporte de peso, lateral y de la articulación patelofemoral, descrita por Merchant en 45° de flexión. La cuarta proyección, que puede ser muy útil en casos crónicos, es la del surco o túnel.
●
Resonancia
magnética (RM) para evaluar no solo la lesión del LCA si no también otras
estructuras intra y extra articulares.
Pruebas diagnósticas
Test de
Pivot Shift: nos
permite valorar la inestabilidad clínica de la rodilla mediante una maniobra de
valgo y rotación interna de la tibia con la rodilla en extensión y una
movilización progresiva en flexión de 30-40 grados. Si el test es positivo,
mediante la extensión y valgo forzado provocaremos una subluxación anterior del
platillo externo tibial externo. Según
progrese la flexión, el efecto de la cintilla iliotibial estabilizará
nuevamente a la articulación.
https://www.youtube.com/watch?v=idpXJsVSy0g
GENERALIDADES DE LA LESIÓN
La raíz del problema en el tratamiento de las lesiones del LCA consiste en el hecho de que las roturas en la sustancia media del LCA en general no curan. Los factores biológicos específicos que pueden contribuir al problema no se entienden claramente. Estudios experimentales llevados a cabo en perros1 han mostrado que una lesión del LCA creada quirúrgicamente lleva a una respuesta vascular significativa por parte de todo el ligamento; esta respuesta vascular se inicia desde los tejidos blandos que están cerca del ligamento (grasa infra rotuliana y tejido sinovial).
Los estudios también han mostrado que, aunque el LCA es capaz de generar una respuesta vascular a la lesión, la reparación espontánea (o curación por segunda intención) no ocurre. Esto puede ser el resultado del hecho de que la dilución del hematoma por el líquido sinovial previene la formación del coágulo de fibrina y así la iniciación del mecanismo de curación.
Otra teoría sugiere que la naturaleza dinámica de las fibras del LCA a través
del arco de movimiento inhibe la unión espontánea de estas fibras y, aun con
una inmovilización externa con yeso u ortesis, la contracción del músculo
cuádriceps desplaza la tibia anteriormente y puede romper el tejido
cicatricial.
DEFINICIÓN
La rotura del LCA es una lesión
dolorosa que puede afectar considerablemente al nivel de actividad del paciente
y a su calidad de vida. Las roturas completas del LCA pueden provocar muchos
problemas crónicos en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales
y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis.
Noyes encontró que la rotura del LCA provoca una limitación de moderada a intensa en las actividades de caminar de la vida diaria únicamente en el 31% de los pacientes, en actividades habituales de la vida diaria en el 44% y en actividades deportivas en el 77%3. Además, se ha demostrado que la lesión de las estructuras articulares de la rodilla como consecuencia de las lesiones del LCA y de los meniscos provoca osteoartritis, que puede afectar gravemente a las actividades del paciente y limitar su independencia.
La deficiencia crónica del LCA
puede estar asociada con un patrón complejo de laxitud ligamentosa. Puede
suceder que la lesión inicial no se haya curado completamente, lo que provoca
una laxitud patológica, o puede suceder que una lesión inicial altere la
biomecánica de la rodilla y cause un deterioro progresivo de ligamentos, de la
superficie cartilaginosa y del hueso subcondral.
LESIÓN PACIAL
Solo
mediante la artroscopia se logra identificar las lesiones parciales del LCA y
aun con este recurso es muy difícil graduar la magnitud del daño, sin embargo
Noyes reportó que el porcentaje de ruptura del ligamento se puede usar para
predecir cuáles pacientes con ruptura parcial podrán desarrollar una lesión
completa.
●
Los pacientes con ruptura parcial del
ligamento (25% o menos) raramente progresaron a lesión completa se recomienda
tratamiento conservador.
●
Los que tenían rupturas del (50% o más )y
presentaron una nueva lesión son indicados para el tratamiento quirúrgico
ANÁLISIS SEGÚN SINTOMATOLOGÍA Y LOS HALLAZGOS ARTROSCÓPICOS
Llamada
«regla de los tercios», según la cual tras una lesión del LCA:
●
un tercio de pacientes (36%) pueden realizar
actividad deportiva a nivel recreativo, con síntomas mínimos u ocasionales;
●
un
tercio de pacientes (32%) deberá renunciar a realizar actividad deportiva a
nivel recreativo, pero no tendrá problemas en las actividades cotidianas.
●
Finalmente, un tercio de pacientes (32%)
sufrirá síntomas con las actividades cotidianas
LESIÓN COMPLETA
Es cuando
el ligamento cruzado anterior (LCA) se rompe, su función se pierde y se produce
lo que llamamos una inestabilidad anterior de la rodilla que, a su vez,
condiciona dos problemas fundamentales:
1.
Incapacidad para hacer esfuerzos con la rodilla (la rodilla “se va”) con el
deporte, el trabajo, etc. A veces este problema se da incluso con las
actividades cotidianas.
2.
Deterioro progresivo de la articulación. La rodilla, al ser inestable, se mueve
de modo anormal lo que posibilita la ruptura de otras estructuras articulares
como meniscos y/o cartílago articular. Esto, a largo plazo, favorece la
artrosis prematura de la rodilla.
Estos dos problemas, obviamente, son más
importantes cuanto mayor es la actividad física y el vigor con que se realiza.
En estos casos el tratamiento quirúrgico está indicado
TRATAMIENTO
En todos los pacientes que presentan una lesión aguda del LCA debe iniciarse un tratamiento con un programa de rehabilitación encaminado a disminuir el edema, a recuperar el arco de movimiento completo de la rodilla y a restablecer la fuerza del músculo cuádriceps antes de la decisión respecto al tratamiento definitivo de la lesión.
La decisión acerca del
tratamiento que debe realizarse en un paciente con una lesión del LCA debe
tomarse de común acuerdo con el paciente y con su entorno de trabajo, bien sea
laboral y/o deportivo, y depende de varios factores:
-Grado de lesión del LCA.
-Existencia de lesiones
asociadas.
-Edad del paciente.
-Nivel de actividad.
-Ocupación.
-Participación deportiva
(expectativas del paciente).
-Frecuencia y gravedad de los
episodios de inestabilidad.
-Compromiso en rehabilitación
postoperatoria.
FACTORES
PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO ADECUADO
Va a hacer en un paciente con lesión del LCA depende de varios factores:
●
Grado de la lesión,
●
Presencia
de lesiones asociadas
●
Edad
●
Nivel
de actividad
●
Ocupación
●
Participación
deportiva (expectativas del paciente)
●
Gravedad
de los episodios de inestabilidad y compromiso con la rehabilitación
posoperatoria.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
● La modificación de las actividades
tales como (saltar, correr, dar patadas, dar giros, levantar peso)
● Ocasionalmente la utilización de órtesis.
Probablemente el factor más importante en el éxito del tratamiento conservador
es el nivel de actividad del paciente.
● Inicialmente disminuir la
inflamación y el dolor para facilitar la regeneración del ligamento cruzado
anterior (1 semana hasta la 3 semana). Además de farmacología (AINES)
● Crioterapia, vendaje, reposo,
elevación de la extremidad y el uso de AINES tópicos para el proceso agudo
puede ser muy útil, esto permite ganar rangos de movilidad.
TIPOS DE INJERTO
Para que un injerto sea considerado
idóneo para realizar una ligamentoplastia del LCA debe cumplir las siguientes
características:
●
que
permita una fijación rígida y resistente
●
que
sea resistente a las cargas cíclicas, que no sufra movimiento dentro del túnel
y que se integre rápidamente.
del LCA ya que este proporciona una
resistencia de 168% mayor que la de un LCA normal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Casi todas las lesiones del ligamento cruzado anterior completas son tratadas mediante cirugía de autoinjerto, los más usados son una parte del tendón rotuliano o de los tendones grácilis y semitendinoso (artroscopia de reparación)
https://www.youtube.com/watch?v=wcxs0MvOgmY
TIPOS DE LIGAMENTOPLASTIAS
Hasta el año 1992, la técnica
habitual era la del doble túnel independiente femoral y tibial, siempre de
fuera hacia adentro, controlando artroscopicamente el punto de salida. Para su
realización se diseñaron una serie de guías con diferentes angulaciones para
fémur y tibia, que permitían realizar el túnel en el punto seleccionado.
Técnica monotúnel:
el paralelismo de los túneles en el
plano frontal, el resultado estético, el menor tiempo de cirugía y resultados
clínicos satisfactorios
esta técnica está recomendada para la reconstrucción habitual
del LCA está basada en estrategias destinadas a prevenir el pellizcamiento del
injerto contra el techo de la escotadura intercondílea y a preservar la
longitud del túnel tibial.
Técnica de doble fascículo:
Para la realización de esta técnica, se
realizan dos túneles tibiales (anteromedial y posterolateral) y dos túneles
femorales (el anteromedial más anterior y proximal y el posterolateral más
posterior y distal) Con el objeto de mejorar la estabilidad (especialmente
rotatoria) y de reconstruir el LCA de forma más anatómica
esta técnica ofrece mejor control de la
estabilidad, especialmente rotacional
TIPOS DE FIJACIÓN
La fuerza
que experimenta un LCA durante las actividades de la vida diaria se ha estimado
en 500 N, por lo que cualquier sistema de fijación para ligamentoplastías que
utilicemos debe ser superior a esa cifra.
Tornillos interferenciales
Los
tornillos interferenciales se alojan en el interior del túnel femoral y fijan
el injerto contra las paredes del túnel. La resistencia que proporcionan oscila
entre 310 y 659 N.
Se ha
demostrado que tanto la longitud como el diámetro del tornillo interferencial
mejoran la resistencia de la fijación de forma significativa.
Fijación transversal
Fijación cortical
Los
métodos de fijación cortical son aquellos que se apoyan en la cortical femoral
y pueden colocarse haciendo una incisión femoral o a través del túnel tibial
exclusivamente mediante técnica endoscópica.
REHABILITACIÓN
En este
punto, es muy importante insistir en la necesidad de recuperar la extensión al
mismo tiempo, o incluso antes, que la flexión de rodilla.
FASE 1: 0-21 DIAS
●Desde
los primeros días del postoperatorio, se recomienda la marcha con apoyo total
pero asistida con muletas.
● Se
deben evitar los ejercicios que causen traslación tibial anterior, como los de
cadena abierta del cuádriceps
●Una vez retirado el inmovilizador (15-20 días) se puede realizar una marcha progresivamente normal.
ü fase 1 de rehabilitación
FASE 2: 2-45 DIAS
●
Al
final del 1° mes se puede iniciar natación y bicicleta para fortalecer los
músculos de la cadera y la pierna.
● Realizar
ejercicios isométricos para fortalecer el cuádriceps
● Ejercicios
de equilibrio y propiocepción
ü fase 2 de rehabilitacion:
FASE 3: 45-90 DIAS
● Trabajo
propioceptivo y de equilibrio más intenso
● Realizar
ejercicios de resistencia moderada
●Al
final del 3° mes postoperatorio se puede comenzar con carrera suave progresiva.
ü fase 3 de rehabilitación
FASE 4: 90 DIAS EN ADELANTE
●En
la fase de fortalecimiento y de
resistencia durante la rehabilitación se debe iniciar el desarrollo del control
neuromuscular para aumentar la estabilidad dinámica de la rodilla.
● Equilibrio unipodal en planos
inestables
●Realizar técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva para ganar propiocepción, las actividades progresan de velocidad
lenta, fuerza baja y movimientos controlados a movimientos súbitos no controlados,
de fuerza y velocidad altas. después del 5° mes se puede retomar el trote en
planos inestables
● Después del 6° mes ya se pueden
realizar ejercicios de aceleracion y desaceleracion, cambios de ritmo, saltos y
giros
ü fase 4 de rehabilitación
SECUELAS
● Inestabilidad
en la rodilla
● Sensación
de dolor al momento de realizar alguna actividad
● Limitación
en actividades que requieran giros
ESTADÍSTICAS Y RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN LESIÓN DE LCA
El proceso biológico de cicatrización
del tejido del nuevo injerto del LCA está regido por unas fases temporales. La
asignación para la maduración del injerto generalmente se estima de acuerdo con
el tiempo transcurrido desde la cirugía (13). El método estándar para la
ilustración de la remodelación es el examen histológico del injerto, sin
embargo, la Resonancia Magnética (RM) se describe como una alternativa viable
para evaluar el proceso de remodelación del injerto, sin ser invasivo con
los/las pacientes (33,34). En el estudio, se evaluará de forma no invasiva la
cicatrización del injerto del LCA, con la realización de RM. Se utilizará para
todos/as los/las participantes el mismo equipo resonador del Hospital
Universitari Joan XXIII y el protocolo de cortes y secuencias.
Generalización de la aplicación
El estudio pretende demostrar los
múltiples beneficios de un entorno natural durante la realización de un
tratamiento de fisioterapia. Los resultados esperados son que gracias a la
intervención en el medio natural pueda disminuir el estrés de las personas
provocado por la lesión (la larga duración de recuperación, miedo a volver a
lesionarse, a no conseguir el mismo rendimiento deportivo previo a la lesión,
etc.) y por diversos factores que influyen en el ritmo de vida de la actual
sociedad, y esto conlleve a una correcta cicatrización del tejido del injerto
del LCA adquiriendo así una mejor funcionalidad de la EIO en la vida de estas
personas.
Se realizará la estadística
descriptiva: recolección, presentación y descripción de los datos. En el
análisis univariante, para las variables cuantitativas, todas ellas continuas,
se describirán con medidas de tendencia central (moda, media aritmética y
mediana), medidas de posición (cuantiles y percentiles), medidas de dispersión
(amplitud, rango intercuartílico, varianza, desviación típica, coeficiente de
variación) y medidas de forma (distribución normal, asimetría y apuntamiento).
Las representaciones gráficas para las variables cuantitativas continuas serán
mediante histogramas y polígonos de frecuencias. Para las variables
cualitativas, de tipo nominal, se representarán gráficamente con diagrama de
barras, diagrama de sectores y pictograma.
Injerto en lesión de LCA
Las lesiones del LCA son
entidades traumáticas que afectan, por lo general, a pacientes jóvenes. Para
lograr un resultado satisfactorio en el tratamiento es necesario el
conocimiento de su anatomía, clasificación y el tipo de injerto a emplear según
sus ventajas y desventajas. Las complicaciones en esta afección pueden ser de
tipo quirúrgica y médica.
Tiempo de la lesión: aunque no
existe un consenso general, la mayoría de los estudios justifican diferir la
cirugía más allá de tres semanas, ya que disminuye la incidencia de rigidez
articular. Pero lo más importante no es el tiempo, sino que la inflamación
articular desaparezca y que la articulación recupere su rango de movimiento
completo. Según Strobel MJ.
Tipo de actividad al general la lesión
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
©
Ayala
Mejías J.D. García-Estrada G.A. Alcocer Pérez.L. Lesiones del ligamento cruzado
anterior.(2014).Hospital San Rafael. Madrid, España.Tomado de: https://Lesiones%20del%20ligamento%20cruzado%20anterior.pdf
© SportMed
tratamiento en lesiones deportivas .”Ruptura de Ligamento Cruzado Anterior
(LCA) “.(2020). Tomado de: https://Ruptura%20de%20Ligamento%20Cruzado%20Anterior%20(LCA).pdf
© Marquez,
Arabia, J., J., & Marquez, Arabia, W., H. (2009, septiembre 26). Lesiones
del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Recuperado de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-07932009000300007
© Rabat
, Drs. C., Gonzalo ,Delgado , P., & Bosch , E. (2008, noviembre 13). Signos
de rotura del ligamento cruzado anterior en radiografIa simple . Recuperado de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchradiol/v14n1/art04.pdf
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